“住院花了32萬(wàn)，醫(yī)保報(bào)完還自付7.8萬(wàn)，本以為要掏空積蓄，沒(méi)想到醫(yī)?？梢远螆?bào)銷(xiāo)又報(bào)回3.96萬(wàn)！”這個(gè)故事讓不少人驚訝，原來(lái)醫(yī)保除了常規(guī)報(bào)銷(xiāo)，還有二次報(bào)銷(xiāo)這個(gè)隱藏福利。很多人因不了解而錯(cuò)失省錢(qián)機(jī)會(huì)，今天就把這份實(shí)用攻略講清楚。
一、什么是醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)
所謂醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)，官方稱(chēng)為“大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)”，簡(jiǎn)單說(shuō)就是基本醫(yī)保首次報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，可通過(guò)大病保險(xiǎn)再報(bào)一次，相當(dāng)于給醫(yī)療費(fèi)用上了“雙保險(xiǎn)”。
它的核心作用是兜底，避免家庭因大病陷入經(jīng)濟(jì)困境，這也是國(guó)家建立大病保險(xiǎn)制度的初衷——解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題。
二、什么情況才能享受醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)
想要享受這份福利，必須滿(mǎn)足三個(gè)硬條件，缺一不可。
1. 醫(yī)保正常參保。
無(wú)論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保（含新農(nóng)合），報(bào)銷(xiāo)年度內(nèi)正常繳費(fèi)即可；
職工醫(yī)保退休人員累計(jì)繳滿(mǎn)規(guī)定年限，退休后停繳也能享受。
河南趙大爺曾因2024年斷繳居民醫(yī)保，即便2025年補(bǔ)繳，2024年的醫(yī)療費(fèi)也無(wú)法申請(qǐng)二次報(bào)銷(xiāo)。
2. 費(fèi)用需在醫(yī)保目錄內(nèi)。
二次報(bào)銷(xiāo)只認(rèn)醫(yī)保目錄里的藥品、檢查和治療項(xiàng)目。美容、體檢、未進(jìn)目錄的進(jìn)口藥等自費(fèi)項(xiàng)目一概不報(bào)。
不確定的話(huà)，大家可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢(xún)，或撥打12393醫(yī)保熱線咨詢(xún)，避免白跑一趟。
3. 自付費(fèi)用超起付線。
各地起付線不同，通常參考當(dāng)?shù)厣弦荒甓热司芍涫杖?。只有首次?bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用超過(guò)起付線，超出部分才能按比例報(bào)銷(xiāo)。
像鄭州劉先生住院花20萬(wàn)，目錄內(nèi)15萬(wàn)，首次報(bào)10.5萬(wàn)后自付4.5萬(wàn)，超河南1.1萬(wàn)起付線的3.4萬(wàn)，按60%報(bào)回2.04萬(wàn)，總共省了12.54萬(wàn)。
三、醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)，到底能報(bào)多少？
這是大家最關(guān)心的問(wèn)題。醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)的核心機(jī)制是分段計(jì)算，累加支付，而且報(bào)銷(xiāo)比例不低。
我們以一個(gè)虛構(gòu)但常見(jiàn)的例子來(lái)說(shuō)明：
老王是某市在職職工，因患重病在某三甲醫(yī)院住院，總花費(fèi)30萬(wàn)元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用為25萬(wàn)元，目錄外自費(fèi)藥、器材等花了5萬(wàn)元。
假設(shè)，該市三甲醫(yī)院起付線為1300元，報(bào)銷(xiāo)比例為85%；大病保險(xiǎn)的起付線為1.5萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例分段如下：1.5萬(wàn)-5萬(wàn)部分報(bào)60%，5萬(wàn)-10萬(wàn)部分報(bào)70%，10萬(wàn)以上報(bào)80%。
第一次報(bào)銷(xiāo)（基礎(chǔ)醫(yī)保）：（250000-1300）×85%=211395元。
第一次報(bào)銷(xiāo)后，老王個(gè)人需要承擔(dān)的目錄內(nèi)費(fèi)用為：250000-211395=38605元。
再加上目錄外完全自費(fèi)的5萬(wàn)元，老王個(gè)人總負(fù)擔(dān)為：38605+50000=88605元。
對(duì)于普通家庭，近9萬(wàn)元的現(xiàn)金支出無(wú)疑是巨大的壓力。這時(shí)，二次報(bào)銷(xiāo)登場(chǎng)了。
第二次報(bào)銷(xiāo)（大病保險(xiǎn)）：
基本醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付部分-大病保險(xiǎn)起付線=38605元-15000元=23605元
23605元在1.5萬(wàn)-5萬(wàn)這一部分里，報(bào)銷(xiāo)金額為：23605元×60%=14163元
兩次醫(yī)保的總報(bào)銷(xiāo)額=基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額+大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)額=211395元+14163元=225558元
老王醫(yī)保目錄內(nèi)自付費(fèi)用：250000元-225558元=24442元
醫(yī)保目錄外的5萬(wàn)元費(fèi)用，不在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，需由老王全額自費(fèi)。
最終，老王個(gè)人需承擔(dān)的費(fèi)用=24442元+50000=74442元。
四、怎樣申請(qǐng)醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)？
過(guò)去，可能需要患者拿著單據(jù)跑到醫(yī)保局手動(dòng)申請(qǐng)，流程繁瑣。但近年來(lái)，國(guó)家大力推進(jìn)一站式結(jié)算。
一站式結(jié)算（主流情況）：在已經(jīng)開(kāi)通此功能的定點(diǎn)醫(yī)院，當(dāng)您辦理出院結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)完成第一次和第二次報(bào)銷(xiāo)的計(jì)算。您只需要支付最終的個(gè)人應(yīng)付部分，無(wú)需再為二次報(bào)銷(xiāo)跑腿。
手動(dòng)申請(qǐng)（少數(shù)情況）：如果就醫(yī)醫(yī)院未實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，或者是在異地就醫(yī)未能直接結(jié)算，那么就需要患者保留好所有票據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等材料，前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手動(dòng)申報(bào)。
務(wù)必注意時(shí)效性，一般為出院后一年內(nèi)，超過(guò)時(shí)效將不再報(bào)銷(xiāo)??！
醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)是國(guó)家給老百姓的實(shí)實(shí)在在的福利，它是我們面對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的一道重要保障，它堅(jiān)守保基本的原則，只針對(duì)目錄內(nèi)的費(fèi)用。但它的意義不可忽視：當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用成為壓垮家庭的最后一根稻草時(shí)，這份福利或許就是黑暗中的那束光。